Zorgprestatiemodel: vraag & antwoord

Het Zorgprestatiemodel gaat over de manier waarop een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en de forensische zorg (fz) wordt betaald. Met ggz bedoelen we;

• generalistische basis ggz;
• gespecialiseerde ggz en;
• langdurige ggz.

Het Zorgprestatiemodel is niet van toepassing op jeugd-ggz en ggz geleverd door de praktijkondersteuner van de huisarts. In het Zorgprestatiemodel is afgesproken hoe de zorgverlener uw behandeling in rekening moet brengen. En er is afgesproken hoe de rekening betaald moet worden. Het Zorgprestatiemodel gaat niet over wélke zorg je krijgt of hoe je die krijgt.

Je hoeft zelf niets te doen. Je zorgverlener schrijft alle onderdelen van de behandeling op volgens de afspraken van het Zorgprestatiemodel. Hij stuurt regelmatig de rekening op een veilige manier naar jou of rechtstreeks naar ons.

Uw behandeling bestaat uit verschillende onderdelen. Bijvoorbeeld gesprekken met een zorgverlener. Of een aantal dagen en nachten in een kliniek. In het Zorgprestatiemodel heten al deze losse onderdelen zorgprestaties. De zorgprestaties staan op de rekening die de zorgverlener of jij zelf bij ons indient. Op basis van de rekening kunnen wij de zorg vergoeden.

Het is belangrijk dat het voor jou duidelijk is voor welke zorg je betaalt. Daarom zie je op de rekening uit welke zorgprestaties jouw behandeling bestond.

De zorgprestaties die jij of je zorgaanbieder bij ons declareert en die door ons vergoed worden, zie je terug in Mijn ZorgDirect. Je kunt straks bijvoorbeeld zien op welke datum en met wie je een consult hebt gehad, en hoelang dat duurde.

Er zijn verschillende soorten zorgprestaties:

• Consulten. Dit zijn de gesprekken, fysiek of online, die je hebt met je zorgverlener.
• Groepsconsulten. Je praat met de zorgverlener in een groep met andere patiënten.
• Verblijfsdagen. Een dag en nacht in een kliniek is een verblijfsdag.

Soms is bij een consult iets extra’s nodig. Bijvoorbeeld een tolk. Of reistijd omdat je zorgverlener bij jouw thuis was. Deze zorgprestaties heten ‘toeslagen’. Deze worden als dat van toepassing is bij een consult of een verblijfsdag opgeteld. Tot slot zijn er enkele ‘overige prestaties’. Bijvoorbeeld een ‘intercollegiaal overleg’ door een zorgverlener met een eigen praktijk.

Als het Zorgprestatiemodel wordt ingevoerd, gaan voor basis-ggz en gespecialiseerde ggz dezelfde prestaties gelden. De basis-ggz blijft wel bestaan, maar de manier waarop de basis-ggz zichtbaar wordt gemaakt in de declaratieverwerking verandert. Prestaties voor basis-ggz krijgen een zorglabel mee in de declaratie. De basis-ggz zal dus voor zorgverlener, patiënt en zorgverzekeraar wel herkenbaar blijven. Ook in onze polisvoorwaarden hanteren wij in 2022 nog het onderscheid tussen basis-ggz en gespecialiseerde ggz. Zo gelden er andere voorwaarden wie de regiebehandelaar mag zijn.

Wanneer je behandeling begint is het niet meteen duidelijk hoe je behandeling eruit gaat zien. Of hoe lang het gaat duren. Daarom is vooraf meestal niet bekend hoeveel je behandeling in totaal gaat kosten. Het is vooraf wel duidelijk hoeveel elk onderdeel van de behandeling kost. Je zorgverlener hanteert voor elk los onderdeel van de behandeling (de zorgprestaties) een tarief. Je zorgverlener maakt deze tarieven vooraf bekend.

Als je 18 jaar of ouder bent dan wordt je ggz-behandeling meestal vergoed uit de basisverzekering. Meer kun je hierover lezen op onze vergoedingspagina’s.

Ga je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder? Dan kan het zijn dat (afhankelijk van je polis) je een deel van de behandeling zelf moet betalen. Op onze website zie je per prestatie wat dan de vergoeding is. Wil je zeker weten dat de behandeling volledig wordt vergoed, kies dan altijd voor een gecontracteerde zorgaanbieder. 

Het eigen risico wordt met ingang van 2022 per kalenderjaar berekend. 2022 is een kalenderjaar en 2023 is een nieuw kalenderjaar. Je zorgverzekeraar berekent of je eigen risico moet betalen. In het Zorgprestatiemodel is de behandeling opgebouwd uit losse onderdelen: de zorgprestaties. Eén gesprek met de zorgverlener is bijvoorbeeld één losse zorgprestatie. De zorgverzekeraar telt de zorgprestaties die in 2022 plaatsvinden mee in de berekening van het eigen risico voor 2022. De zorgprestaties die in 2023 plaatsvinden, tellen mee in de berekening van het eigen risico voor 2023.

Voorbeeld

Een voorbeeld: in 2022 heb je 8 gesprekken met een psycholoog. En in 2023 heb je 2 gesprekken met een psycholoog. De 8 gesprekken die in 2022 plaatsvinden tellen mee voor je eigen risico van 2022. De 2 gesprekken die in 2023 plaatsvinden tellen mee voor je eigen risico van 2023.

Door de nieuwe bekostiging kunt u als patiënt veranderingen merken in het eigen risico als je behandeling over de jaargrens van 31 december 2021 gaat. Meer informatie over het eigen risico lees je op deze factsheet.

Voor een aantal zorgprestaties binnen het Zorgprestatiemodel moet je vooraf toestemming bij ons aanvragen voordat de behandeling start. In onze polisvoorwaarden is opgenomen welke toestemmingsvereisten er gelden. Deze kun je ook raadplegen via de vergoedingspagina Gespecialiseerde GGZ. Voor basis GGZ gelden geen toestemmingsvereisten.

Wanneer een patiënt niet verschijnt op de afspraak bij een zorgverlener noemen we dit een 'no-show'. Bij een ‘no-show’ wordt er geen zorg geleverd. Daarom bevat het Zorgprestatiemodel hier geen prestatie/tarief voor en dus ook geen vergoeding vanuit de zorgverkering. Je zorgverlener kan wel als eigen beleid hebben dat de patiënt die niet komt opdagen een vast bedrag moet betalen. Dat moet dan vooraf aan de patiënt worden meegedeeld.

In onze polisvoorwaarden hebben wij geen beperking opgenomen voor het aantal prestaties of consulten. Wel maken wij afspraken met zorgverleners over volumebeheersing en gepast gebruik van zorg.