Regel zelf je zaken met onze formulieren

Aanvragen, declareren en wijzigen

Hieronder klik je eenvoudig door naar onze formulieren, waarmee je eenvoudig al je zaken rondom je zorgverzekering zelf regelt. Wil je automatische incasso aanvragen, digitaal declareren of je polisgegevens wijzigen? Regel het eenvoudig online of download de pdf.

Aanmelden en wijzigen

• Aanmeldingsformulier algemeen
• Aanmeldingsformulier kind (pasgeborene) via Mijn ZorgDirect
• Acceptatieformulier tandartsverzekering TandTop (PDF)
• Wijzigingsformulier persoonsgegevens (naam, e-mail, telefoonnummer) via Mijn ZorgDirect
• Wijzigingsformulier adresgegevens  via Mijn ZorgDirect
• Wijzigingsformulier betaalgegevens (bankrekeningnummer, betaalwijze) via Mijn ZorgDirect
• Wijzigingsformulier polis (pakket, collectiviteit, vrijwillig eigen risico) via Mijn ZorgDirect

Schade door ongeval melden

• Schadeformulier (sport- of spelongeval, verkeersongeval, bedrijfsongeval)

Betalen en declareren

• Declaratieformulier buitenlandse rekening (PDF)
• Declaratieformulier vervoerskosten (PDF)
• Aanvraagformulier betalingsregeling premie en wettelijke eigen bijdrage
• Aanvraagformulier gespreid betalen verplicht eigen risico

Zorg aanvragen

• Aanvraagformulier zittend ziekenvervoer (PDF)
• Aanvraagformulier medicatie stoppen met roken (PDF)
• Aanvraagformulier kraamzorg
• Aanvraagformulier zorgbemiddeling

PGB

• Aanvraagformulier PGB deel 1 (PDF)
• Aanvraagformulier PGB deel 2 (PDF)
• Declaratieformulier PGB (PDF)
  
  Let op: aanvraagformulier deel 3 is niet meer nodig!