Afmelden regeling vooraf gespreid betalen

Als je deelneemt aan de regeling vooraf gespreid betalen eigen risico dan wordt deze ieder jaar automatisch verlengd. Als je de regeling wilt stopzetten, kun je onderstaand formulier invullen en versturen.

Gegevens verzekeringnemer

Aanhef*
Wilt u uzelf voor de regeling afmelden?*

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5