Menu sluiten
Mijn ZorgDirect
Home
Vergoedingen 2022
Zelf regelen
Betalen
Declareren
Informatie
Formulieren 2022
Voorwaarden 2022
Voorwaarden 2021
Tarieven 2022
Tarieven 2021
Zoek
Home
>
Informatie
>
Formulieren 2022
>
Klacht over zorgverlener
>
Klacht indienen over zorgverlener
Probeer altijd eerst zelf de klacht op te lossen met uw zorgverlener. U vindt de klachtenregeling op de website van uw zorgverlener.
Persoonlijke gegevens
Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Gegevens zorgaanbieder
Naam derde partij
Straat en huisnummer
Vestigingsplaats
Omschrijving klacht (Let op: ons advies is om via dit formulier geen medische informatie of BSN met ons te delen):
Hierbij geef ik toestemming aan ZorgDirect om mijn klacht te overleggen met de door mij aangegeven zorgaanbieder.*
Ik stem in dat de zorgaanbieder zijn bevindingen (waaronder mogelijk medische gegevens) die betrekking hebben op mijn klacht meedeelt aan (de medisch adviseur van) ZorgDirect.*
