Toestemming voor zorg

Voor sommige zorg heb je vooraf toestemming van ons nodig. Deze toestemming wordt ook wel een machtiging genoemd. Pas nadat wij toestemming hebben gegeven, wordt de zorg vergoed. 

In de meeste gevallen zal de zorgverlener dit voor je aanvragen. Soms moet je de toestemming zelf aanvragen. Hieronder staat per zorgsoort voor welke zorg en in welke situaties er toestemming nodig is, en wat je hiervoor moet doen.

 

Let op: deze lijst is nog niet volledig. Ook voor andere zorg kan vooraf toestemming nodig zijn.

 

Op alle aanvragen proberen wij binnen 10 werkdagen te reageren.

 

Een aanvraag voor toestemming kun je sturen naar onze medisch adviseur.
ZorgDirect
Medisch adviseur
Antwoordnummer 30
7400 VB Deventer

 

Je hebt recht op tandheelkundige zorg. Voor een aantal vormen van tandheelkundige zorg moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg vergoed krijgt. Het gaat om mondzorg als:
 

  • je een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tandkaakmondstelsel hebt. De stoornis of afwijking moet zo ernstig zijn, dat je zonder de mondzorg geen tandheelkundige functie kan behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de stoornis of afwijking er niet was geweest;
  • je een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt. De aandoening moet zodanig zijn, dat je zonder de mondzorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest;
    • een medische behandeling zonder die tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en je zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest.
    • behandeling van het kaakgewricht (gnathologische zorg) als de verzekerde jonger is dan 18 jaar;
  • het maken van een kaakoverzichtsfoto en het maken en beoordelen van een meerdimensionale kaakfoto als de verzekerde jonger is dan 18 jaar;
  • tandvervangende zorg met niet-plastische materialen als je jonger bent dan 23 jaar;
  • behandelingen onder narcose;
  • osteotomie en gecombineerde behandeling orthodontie en osteotomie;
  • het maken en plaatsen van een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA; snurk- en slaapstoornisbeugel) en de diagnostiek en nazorg hiervoor door een kaakchirurg;
  • het plaatsen van een tandheelkundig implantaat;
  • chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als daarvoor verblijf noodzakelijk is;
  • het maken, plaatsen, repareren of rebasen van een volledige tandheelkundige prothese voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten;
  • zorg door een centrum voor bijzondere tandheelkunde.

Bij de aanvraag voor de zorg moet je een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan van de zorgaanbieder meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen.

Je hebt recht op orthodontie als je een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tandkaakmondstelsel hebt. De orthodontie moet noodzakelijk zijn voor het behouden of verkrijgen van een tandheelkundige functie, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de stoornis er niet was geweest. De stoornis of afwijking moet zodanig zijn, dat medediagnostiek of medebehandeling van andere vormen van zorg dan de tandheelkundige zorg (multidisciplinaire behandeling) noodzakelijk is.
 

Je moet schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg krijgt. Bij de aanvraag voor de zorg moet je een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan van de zorgaanbieder meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen.

Wij vergoeden de kosten van medisch noodzakelijk eerstelijns verblijf. Je moet vooraf schriftelijke toestemming van ons hebben als het gaat om:
 

  • verblijf in een instelling die geen contract met ons heeft;
  • zorg die langer dan 3 maanden wordt ingezet.

De door ons gecontracteerde zorgaanbieders staan in onze zorgzoeker. Een aanvraag moet voor het einde van de eerste 3 maanden verblijf bij ons binnen zijn. Als wij niet voldoende informatie hebben, kan onze medisch adviseur aanvullende informatie en het behandelplan opvragen.

Voor geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering gelden extra voorwaarden voor de levering van het geneesmiddel. In ons Reglement Farmacie staat per geneesmiddel of er voor de levering vooraf schriftelijke toestemming van ons nodig is.

 

Doorgeleverde bereidingen zijn niet-geregistreerde geneesmiddelen die in één apotheek worden gemaakt (magistrale bereidingen) en die worden doorgeleverd aan een andere apotheek. Voor het recht op bepaalde, door ons aangewezen doorgeleverde bereidingen moet je schriftelijk toestemming van ons hebben, voordat je de zorg krijgt. De doorgeleverde bereidingen waarvoor toestemming is vereist, staan in het ‘Overzicht doorgeleverde bereidingen’. Bij de aanvraag voor toestemming moet je een kopie meesturen van het recept en een rapportage van de behandelend arts waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en het voorgestelde behandelplan zijn opgenomen. 


Voor de vergoeding van overige geregistreerde middelen vanuit de aanvullende verzekering heb je vooraf toestemming van ons nodig.  Bij de aanvraag voor de vergoeding moet je (een kopie) van het recept meesturen.

 

 

 

Soms is het voor de behandeling nodig dat je wordt opgenomen in een GGZ-instelling. In de volgende situaties is voorafgaande aan het verblijf schriftelijke toestemming van ons nodig:

 

  • gespecialiseerde GGZ door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Bij de aanvraag moet je (een kopie van) een rapportage van de behandeld arts meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en de medische noodzaak voor verblijf zijn opgenomen.
  • gespecialiseerde GGZ voor het tweede jaar aaneengesloten verblijf en voor het derde jaar aaneengesloten verblijf in een gespecialiseerde instelling. Bij de aanvraag moet je telkens (een kopie van) de landelijke checklist LGGZ meesturen.

Voor het recht op zorg in het buitenland gelden dezelfde voorwaarden als voor het recht op die zorg in Nederland. Dat betekent ook dat je voor dezelfde zorg toestemming nodig hebt als in Nederland. Je hebt in ieder geval schriftelijke toestemming van ons nodig in geval van zorg met opname van minimaal één nacht. Dit geldt niet als er sprake is van spoedeisende zorg.

 

Kies je voor behandelingen in het buitenland? Dan raden wij aan om deze van tevoren aan te vragen. Dan weet je vooraf wat er vergoed wordt.

Wij hebben met een groot aantal leveranciers van hulpmiddelen afspraken gemaakt over de toestemmingsprocedure. Als je naar een gecontracteerde leverancier gaat, bepaalt deze op basis van de met ons gemaakte afspraken of er toestemming nodig is. In de meeste gevallen is bij een door ons gecontracteerde leverancier geen toestemming vooraf nodig.


Kies je voor een niet-gecontracteerde leverancier, dan is vooraf wel toestemming van ons nodig. De leverancier regelt de aanvraag meestal.


Alle voorwaarden en de procedure voor de aanvraag zijn vastgelegd in ons Reglement Hulpmiddelen (pdf).

Binnen de medisch specialistische zorg is landelijk een lijst opgesteld waarin de zogenoemde zorgactiviteiten en diagnoses staan waarvoor schriftelijk toestemming nodig is. Dit heet de Limitatieve lijst machtigingen.


Twee voorbeelden van zorg waarvoor je toestemming aan moet vragen, zijn:
 

  • correctie van een (hangend) bovenooglid, onderooglid en/of wenkbrauw.
  • implanteren of vervangen van een nieuwe (kunststof)lens in het oog.

De arts weet voor welke behandelingen toestemming aangevraagd moet worden en aan welke voorwaarden je moet voldoen om in aanmerking te komen voor toestemming.


De meeste ziekenhuizen zijn aangesloten op het landelijk machtigingen portaal. De arts kan via dit portaal digitaal toestemming aanvragen. De arts krijgt van ons, via het machtigingenportaal, antwoord op de aanvraag.


Als je een medisch specialist bezoekt die niet aangesloten is op het landelijke machtigingenportaal of als je naar het buitenland gaat voor een behandeling, dan moet je zelf toestemming vragen vóórdat de behandeling start. Bij de aanvraag voor de zorg stuur je een rapportage van de behandelend arts mee waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek, het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit) en, indien van toepassing, toepasselijke foto’s zijn opgenomen.


Als je twijfelt of er toestemming nodig is, dan kun je contact opnemen met onze Zorgadvieslijn via 088 687 74 74.


Als wij toestemming geven, dan geldt de toestemming voor één jaar, gerekend vanaf de datum van afgifte. De toestemming kan korter of langer gelden, als wij dat uitdrukkelijk bij het afgeven hebben vermeld.

Als je voor revalidatiezorg naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat, moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, vóórdat je de zorg krijgt. Bij de aanvraag moet je (een kopie van) een rapportage van de behandelend arts meesturen met de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit).

 

Als je naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij voor revalidatiezorg wel een contract gesloten hebben, is er geen toestemming vooraf van ons nodig.

In de basisverzekering is een vergoeding voor geriatrische revalidatiezorg voor een periode van maximaal zes maanden opgenomen. Als je langer geriatrische revalidatiezorg nodig hebt, is er voor de periode vanaf zes maanden schriftelijke toestemming van ons nodig. Vraag de toestemming aan voordat het eerste half jaar is verlopen.

 

Bij de aanvraag voor de zorg stuur je de volgende gegevens mee:
 

  • de reden waarom terugkeer naar huis na een periode van zes maanden revalidatie nog niet mogelijk is;
  • het behandelplan voor de verdere behandeling, inclusief de prognose voor het herstel, de terugkeer naar de thuissituatie en de verwachte duur van de verdere behandeling.

Je hebt recht op ambulancevervoer. Je moet in twee gevallen schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat het ambulancevervoer plaatsvindt:
 

  • vervoer over een afstand van meer dan 200 kilometer;
  • vervoer met een ander vervoermiddel dan een ambulance.

Toestemming is niet verplicht als er sprake is van spoedeisende zorg.


Bij de aanvraag voor het vervoer moet je een rapportage van de behandelend arts meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en de motivatie voor de aanvraag zijn opgenomen.

Je hebt recht op zittend ziekenvervoer. Je moet in alle gevallen schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat het vervoer plaatsvindt. Bij de aanvraag voor het vervoer moet je de reden van de aanvraag en het voorschrift meesturen. Het aanvraagformulier voor zittend ziekenvervoer kun je bekijken en downloaden.

Je moet schriftelijke toestemming van ons hebben voor een opname voor zintuiglijk gehandicaptenzorg voordat de opname is gestart. Bij de aanvraag moet je (een kopie van) het behandelplan meesturen.

Je moet schriftelijke toestemming van ons hebben voordat je de zorg krijgt:

  • voor vergoeding van verpleging en verzorging zonder verblijf door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Bij de aanvraag moet je een kopie van het zorgplan meesturen;
  • voor vergoeding van deze zorg in het buitenland. Bij de aanvraag moet je een kopie van het zorgplan en een offerte voor de zorg meesturen, waarin is opgenomen welke zorg het betreft, de kosten en de periode voor de zorglevering in het buitenland;
  • voor vergoeding van palliatieve terminale thuiszorg, als die langer nodig is dan drie maanden. Bij de aanvraag moet je (een kopie van) het zorgplan meesturen. 

PGB: als je in aanmerking wil komen voor een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging zonder verblijf dan is hiervoor ook toestemming nodig. De voorwaarden voor het PGB zijn vastgelegd in ons Reglement PGB. Voor de aanvraag zijn formulieren beschikbaar.